Début du traitement : délai d''action, observance et réponse clinique

Le traitement de la dépression, en particulier dans ses formes modérées et sévères, implique de comprendre l''évolution clinique naturelle de la maladie et la réponse attendue aux interventions thérapeutiques.

Le cours de la maladie est généralement divisé en phases : phase aiguë, phase de rémission et phase de récupération. La phase aiguë correspond à la période d''apparition des symptômes et sa durée peut être variable. On considère qu''une réponse au traitement se produit lorsqu''une amélioration de 50 % des symptômes initiaux est observée.

La rémission implique la disparition presque complète des symptômes, et le rétablissement survient lorsque, en plus d''être asymptomatique, le patient a retrouvé ses capacités fonctionnelles antérieures.

Il est essentiel de distinguer la rechute de la récidive : la rechute est la réapparition des symptômes avant le rétablissement, tandis que la récidive survient après une période prolongée sans symptômes. Cette distinction est cruciale pour ajuster le suivi clinique et les décisions thérapeutiques.

Durée d''action des traitements et observance

Les antidépresseurs, en particulier les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), sont couramment utilisés en première intention. Cependant, leur effet n''est pas immédiat.

Le début de l''action est généralement attendu entre la deuxième et la quatrième semaine de traitement, bien que certains symptômes, tels que les troubles du sommeil ou de l''appétit, puissent commencer à s''améliorer plus tôt.

L''observance du traitement est une difficulté fréquente. De nombreux patients abandonnent leur traitement avant la fin du cycle thérapeutique nécessaire, soit par impatience face à l''absence d''effet immédiat, soit en raison d''effets indésirables, soit en raison des stigmates culturels associés à l''utilisation de psychotropes.

À cela s''ajoute l''utilisation fréquente de doses sous-thérapeutiques, qui empêche d''évaluer correctement l''efficacité du traitement et peut conduire à un diagnostic erroné de dépression réfractaire.

Réponse clinique, dépression résistante et stratégies d''augmentation

On estime que jusqu''à un tiers des patients dépressifs ne parviennent pas à une rémission complète après deux traitements bien administrés. Cette condition est appelée dépression résistante ou réfractaire. Dans ces cas, il est essentiel de confirmer que les traitements précédents ont été administrés aux doses et aux moments appropriés avant de conclure à une réfractarité.

En l''absence de réponse clinique, il est possible de recourir à des stratégies d''augmentation, qui consistent à associer l''antidépresseur à un autre médicament afin de renforcer son effet.

Parmi les alternatives les plus courantes, on trouve certains antipsychotiques atypiques (tels que l''aripiprazole, la quétiapine ou l''olanzapine), le carbonate de lithium et, dans certains cas, l''hormone thyroïdienne. Ces associations doivent être évaluées avec soin en fonction de leur profil d''efficacité et de tolérance.