Structure de l'historique clinique

Définition et caractéristiques juridiques

Le dossier médical est défini comme un document médico-légal dans lequel sont recueillies de manière systématique, organisée, minutieuse et détaillée toutes les informations nécessaires sur le patient pour une prise en charge correcte.

Contrairement à l'entretien, qui est la technique ou le script permettant d'obtenir des informations, l'historique clinique est le document officiel où ces données sont consignées.

Ce document présente des caractéristiques fondamentales : il est unique pour chaque patient (il n'est pas établi par famille), individualisé et personnalisé.

De plus, il est strictement confidentiel ; aucune personne étrangère à l'exercice professionnel (telle que les directeurs ou coordinateurs scolaires sans compétence psychologique) ne doit y avoir accès, car cela violerait les principes éthiques et juridiques de la profession.

Données d'identification sociodémographiques

La première partie du dossier médical doit contenir les données d'identification complètes, et ne pas se limiter au nom et au prénom.

Il est nécessaire d'enregistrer l'âge, le numéro d'identité, la date et le lieu de naissance, le sexe, l'état civil, le niveau d'instruction, la profession, la religion et l'adresse du domicile.

Il convient également d'inclure les coordonnées (numéros de téléphone personnel, à domicile et au travail) et les personnes avec lesquelles le patient vit.

Dans le cas des patients enfants et adolescents, il est obligatoire d'inclure également les données complètes de la mère, du père ou du représentant légal, car il peut y avoir des situations où les parents ne sont pas présents en raison d'une migration ou d'un décès.

Il ne faut pas présumer des informations évidentes ; par exemple, la profession peut ne pas correspondre au niveau d'instruction, il convient donc de se renseigner spécifiquement.

Résumé

Le dossier médical est un document médico-légal systématique et détaillé, distinct de l'entretien. Il est strictement confidentiel, unique et personnalisé, et son accès est interdit aux personnes étrangères à l'exercice professionnel.

La partie relative à l'identification doit être exhaustive et contenir des informations telles que l'âge, le numéro d'identité, l'état civil et la religion. Il ne faut pas présumer des informations évidentes, il est nécessaire de se renseigner spécifiquement sur la profession et le niveau d'instruction.

Pour les patients enfants et adolescents, il est obligatoire d'enregistrer les coordonnées complètes des parents ou des représentants légaux. Cela permet de combler les lacunes juridiques dans les situations où les parents sont absents pour cause de migration ou de décès.