Rédaction du contenu

De la raison de la consultation aux antécédents

Contrairement au dossier médical qui enregistre à la fois le motif apparent et le motif réel, le rapport psychologique ne mentionne que le motif réel de la consultation.

Il s'agit du problème sous-jacent identifié par le professionnel après l'évaluation, au-delà de la plainte initiale du patient.

Ensuite, dans la section « Informations générales sur le cas » ou « Description générale », sont rédigés l'examen mental, les antécédents personnels et familiaux (médicaux, psychiatriques, juridiques) et la situation actuelle à l'origine du malaise, en cohérence avec le motif de consultation.

Instruments et domaines d'exploration

Lorsque vous dressez la liste des tests appliqués, vous devez indiquer le nom complet du test, la date d'application et le manuel de correction utilisé (par exemple, préciser si Koppitz ou Machover a été utilisé pour la figure humaine).

Ceci est essentiel car les tests ont une durée de validité limitée (environ six mois) et les résultats peuvent varier selon l'auteur du manuel de correction.

Après avoir énuméré les instruments, un résumé des résultats quantitatifs et qualitatifs est présenté.

Ensuite, les domaines explorés sont décrits ; chez les enfants, ils sont détaillés séparément (social, cognitif, émotionnel, etc.), tandis que chez les adultes, ils sont généralement intégrés dans des paragraphes couvrant les domaines scolaire, professionnel, sentimental et social.

Résumé

Le rapport mentionne exclusivement le motif réel de la consultation déterminé par le professionnel, en omettant la plainte initiale apparente, et l'intègre aux antécédents et à l'examen mental.

Il est essentiel de détailler les instruments utilisés en indiquant leur nom complet, leur date et le manuel de correction utilisé, car les résultats peuvent varier selon l'auteur et ont une validité temporaire limitée.

Les résultats sont présentés sous forme de résumé des conclusions quantitatives et qualitatives, décrivant les domaines d'exploration séparément chez les enfants ou intégrés dans les domaines scolaire, professionnel et social dans le cas des adultes.