Nature et structure formelle

Définition et objectif du rapport

Le rapport psychologique est défini comme un document médico-légal écrit, dans lequel des informations sont minutieusement compilées dans le but fondamental de les transmettre à un tiers.

Ce tiers peut être un neurologue, un psychiatre, un établissement d'enseignement ou un autre collègue. Son rédaction n'est donc généralement pas destinée à l'usage personnel du patient, mais à une consultation interinstitutionnelle ou à une demande institutionnelle.

Il doit être présenté sous forme imprimée (à l'ordinateur), jamais manuscrite, et est régi par les principes de précision, d'objectivité et de confidentialité.

Bien qu'il soit confidentiel, il l'est dans une moindre mesure que le dossier médical, car le rapport filtre et sélectionne les informations pertinentes pour le destinataire, en excluant les détails intimes du processus psychothérapeutique qui ne sont pas pertinents pour l'objectif du rapport.

Structure générale et données d'identification

La structure standard acceptée par la profession comprend plusieurs sections obligatoires : données d'identification, motif de la consultation, instruments utilisés, informations générales sur le cas, résultats, domaines évalués, impression diagnostique, conclusions et recommandations.

Il est essentiel d'être exhaustif dans les données d'identification ; si un enfant est évalué, il faut inclure non seulement ses données (nom, âge, scolarité), mais aussi celles de ses parents ou représentants légaux.

Il faut également enregistrer les coordonnées, la profession et les personnes avec lesquelles vit le patient, afin d'avoir une vue d'ensemble sociodémographique complète avant de passer au contenu clinique.

Résumé

Le rapport psychologique est un document médico-légal écrit, conçu pour transmettre des informations sélectionnées à un tiers, tel que des médecins ou des institutions, et doit toujours être remis sous forme imprimée afin de garantir sa lisibilité.

Contrairement au dossier médical, sa confidentialité est relative, car il filtre les détails intimes du processus thérapeutique, n'incluant que les informations pertinentes pour le destinataire et l'objectif du rapport.

Sa structure doit respecter une norme professionnelle rigoureuse qui inclut des données d'identification exhaustives du patient et de ses représentants, garantissant un enregistrement sociodémographique complet avant de présenter le contenu clinique.