Motif de la consultation et antécédents

Motif apparent vs motif réel

Le motif de la consultation doit être consigné dans le dossier médical, en distinguant le motif apparent du motif réel.

Le motif apparent est la raison explicite donnée par le patient à son arrivée (par exemple, « je viens sur recommandation »), tandis que le motif réel est celui que le psychologue détermine après avoir évalué et analysé la situation (par exemple, problèmes de gestion de la colère ou de l'anxiété).

Il incombe à l'évaluateur d'aller au-delà de la plainte initiale pour découvrir la véritable cause du conflit ou du malaise.

Maladie actuelle et antécédents

La section « situation actuelle » ou « maladie actuelle » doit être une compilation détaillée des problèmes rencontrés par le patient, en gardant un lien direct avec le motif de la consultation.

Il faut éviter d'inclure des informations non pertinentes qui n'ont aucun rapport avec le processus actuel.

Bien que l'on puisse utiliser le « verbatim » (les mots exacts du patient entre guillemets), il faut veiller à ne pas en abuser ; le dossier médical doit également refléter le jugement clinique et la perception du professionnel, et non être une transcription littérale de la séance.

En ce qui concerne les antécédents, il convient d'enquêter à la fois sur les antécédents personnels et familiaux, en couvrant les domaines médical, psychiatrique, psychologique et juridique.

Si le patient indique qu'il n'y a pas d'antécédents, il convient de le noter techniquement comme « nie les antécédents », ce qui sert de soutien juridique au cas où le patient changerait d'avis par la suite.

Résumé

Il est essentiel d'enregistrer le motif de la consultation en faisant la distinction entre le motif apparent, exprimé par le patient, et le motif réel, déterminé par le psychologue après avoir analysé la situation de fond.

La section « maladie actuelle » détaille les problèmes liés au motif. Elle doit équilibrer les propos textuels du patient et le jugement clinique du professionnel, en évitant d'être une simple transcription littérale.

Il convient d'enquêter sur les antécédents personnels et familiaux dans les domaines médical, psychiatrique et juridique. Si le patient indique qu'il n'y en a pas, cela est techniquement enregistré comme « nie les antécédents » à des fins de justification juridique future.